中央改革办《改革情况交流》刊文介绍
秦安县探索“两保一孤”大病保险试点工作
甘肃秦安县探索“两保一孤”大病保险试点
近年来，城乡基本医疗保障水平不断提高，但仍存在两个明显不足：一是医后补偿，二是不能涵盖治病的所有合理费用，特困群体无力支付重特大疾病治疗费用，影响及时治疗。甘肃省秦安县采取县财政和保险公司共同分担保费的方式，探索实施“两保一孤”大病医疗商业保险，在新农合、民政救助和大病保险的基础上，利用商业保险一经诊断即行定额赔付的特点，解决了“两保一孤”人员无钱看病、看不起病的难题。
一、创建兜底式医疗保障机制。“两保一孤”特困群体每人每年享受国家各类补助3975元，已整体实现政策性脱贫，但因大病致贫返贫的问题依然存在。据概算，2015年全县“两保一孤”特困群体在新农合、大病保险和民政医疗保障之外，人均还需承担治疗费用3944元，加上治病过程中食宿、旅途、护工等费用，已成为“两保一孤”人员十分沉重的经济负担。秦安县县委、县政府经过认真研究，决定与商业保险公司共建保障网，由政府确定“两保一孤”保障人群和筹资方式，将农村的一二类低保户、五保户家庭人员和孤儿，不分男女老幼全部纳入“两保一孤”大病保险投保对象。年度人均保险费150元，其中由县财政专项扶贫资金为“两保一孤”人员代缴100元，中国人寿秦安县支公司以优惠方式承担50元，“两保一孤”个人不用缴费。县财政每年为3.4万名“两保一孤”人员支付保费 340余万元，保险公司每年承保额10.89亿元，发挥了财政资金“四两拨千斤”的撬动作用。
二、探索政府购买公共服务模式。“两保一孤”大病保险产品由县政府按照规定向商业保险公司采购，人寿保险公司按照监管规定、保险条款进行承保和理赔服务。对规定病种以外特别约定的其他等同或接近规定病种的治疗费用，一律由保险公司承担；因意外身故的，给付1万元身故金；因意外形成残疾的，按照伤残程度10％—100％的比例给付残疾金，全残最高限额为1万元；因意外伤害引起治疗费用（含门诊治疗）的，新农合报销后剩余费用可在保险公司报销90%，最高可到2000元。
三、创新保险理赔金支付方式。“两保一孤”大病保险由事后理赔变为提前支付，投保人凡是在县级以上医院被确诊为规定病种以及特别约定的其他等同或接近规定病种的，在住院看病之前即可从保险公司获得 2万元理赔金。“两保一孤”大病保险实施后，投保人有了2万元的理赔金，就能够支付外出就医的交通住宿费、住院押金及部分甚至全部诊疗、护理等费用，有效解决了因缺钱难以住院治疗的难题。截至目前，全县累计赔付67例，赔付金额130.36万元，其中大病患者65人。
四、构建盈亏平衡风险共担机制。商业保险公司“两保一孤”大病保险赔付资金实行一年一结算，当理赔资金低于所收保费总额80％时，采取降低保费收缴标准，扩大理赔病种的办法，达到动态平衡；当理赔资金高于所收保费总额80%时，则采取提高保费收缴标准，降低理赔标准的办法，使财政资金作用得到更好发挥，以求盈亏平衡，有效防止商业保险公司巨亏或暴利，确保商业保险机构保本微利。
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