天水市人民政府办公室
关于印发天水市城市公立
医院综合改革实施方案的通知

 天政办发〔2017〕126号

各县区人民政府，开发区管委会，市政府各部门，市属及驻市有关单位：

　　《天水市城市公立医院综合改革实施方案》已经市政府第9次常务会议同意，现印发你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

天水市人民政府办公室

2017年7月12日

天水市城市公立医院综合改革实施方案

　　为全面推进我市城市公立医院综合改革，根据国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点指导意见》（国办发[2015]38号）、国家卫生计生委等部门《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发[2017]22号）要求，结合我市实际，特制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想。深入贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，按照党中央、国务院和甘肃省委政府决策部署，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，加快推进城市公立医院综合改革。充分发挥公立医院公益性质和主体作用，切实落实政府办医责任，着力推进管理体制、补偿机制、价格机制、人事编制、收入分配、医疗监管等体制机制改革。统筹优化医疗资源布局、构建合理就医秩序、推动社会办医、加强人才培养等各项工作，把深化医改作为保障和改善民生的重要举措，着力解决群众看病就医问题。
　　（二）基本原则
　　1、坚持改革联动。推进医疗、医保、医药联动，促进区域内公立医疗机构同步改革，强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作，与社会办医协调发展，营造良好的公立医院改革环境，增强改革的系统性、整体性和协同性。
　  2、坚持分类指导。明确城市公立医院功能定位，充分发挥其在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。从实际出发，针对不同辖区、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。
　　3、坚持探索创新。在中央和全省确定的改革方向和原则下，鼓励发扬首创精神，大胆探索、锐意创新，突破政策障碍和利益藩篱，建立符合实际的体制机制。
　　（三）基本目标。2017年8月底前全面启动实施我市城市公立医院（含市辖区）改革，破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。到2018年底，现代医院管理制度初步建立，医疗服务体系能力明显提升，就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低；医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调；群众满意度明显提升，就医费用负担明显减轻，到2020年，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到35%以下。
　　（四）基本路径。建立现代医院管理制度，加快政府职能转变，推进管办分开，完善法人治理结构和治理机制，合理界定政府、公立医院、社会、患者的责权利关系。建立公立医院科学补偿机制，以破除以药补医机制为关键环节，通过取消药品加成、降低药品耗材费用、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施，留出空间，同步理顺公立医院医疗服务价格，建立符合医疗行业特点的薪酬制度。构建协同发展的服务体系，以基层服务能力建设为基础，以分工协作机制为支撑，综合运用法律、社保、行政和市场手段，优化资源配置，引导合理就医。将管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、收入分配等改革作为重点任务，充分运用国家和省级政策支持，建立符合我市工作实际的体制机制。
　　（五）实施范围。天水市第一人民医院、天水市第二人民医院（天水市中西医结合医院）、天水市第三人民医院、天水市第四人民医院、天水市第五人民医院、天水市中医医院、天水市妇幼保健院、秦州区人民医院、麦积区中医医院。
　　市县区内部队、学校、企业（厂矿）医院改革，按照全省统一进度，参照天水市城市公立医院综合改革方案实施。

　　二、改革公立医院管理体制

　　（六）建立高效的政府办医体制。实行政事分开，合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式，明确政府及相关部门的管理权力和职责，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。建立协调、统一、高效的办医体制。市区各自组建由政府主要领导任主任、分管领导任副主任，卫生计生行政主管及相关部门、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方组成的公立医院管理委员会，履行政府办医职能，负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等，并明确办事机构，承担管理委员会日常工作。市区行政主管部门要履行管理职能、创新管理方式，从直接管理公立医院转为行业管理，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导职责。
　　（七）落实公立医院自主权。完善公立医院法人治理结构和治理机制，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。采取有效形式建立公立医院内部决策和制约机制，实行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用集体讨论并按规定程序执行，落实院务公开，发挥职工代表大会职能，强化民主管理。健全院长选拔任用制度，鼓励实行院长聘任制，突出专业化管理能力，推进职业化建设。实行院长任期目标责任考核和问责制。逐步取消公立医院的行政级别，各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。
　　（八）建立以公益性为导向的考核评价机制。卫生计生行政部门制定绩效评价指标体系，突出功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标，定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果向社会公开，并与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，建立激励约束机制。
　　（九）强化公立医院精细化管理。认真落实《天水市加强公立医院财务和预算管理的实施意见（暂行）的通知》（天财社一[2016]937号）精神，推行全面预算管理，强化成本核算与控制，落实三级公立医院总会计师制度。推进公立医院后勤服务社会化。加强医疗质量管理与控制，落实医疗质量核心制度，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。全面开展便民惠民服务，加强预约和分诊管理，不断优化医疗服务流程，改善患者就医环境和就医体验。深入开展优质护理服务。优化执业环境，尊重医务人员劳动，维护医务人员合法权益。健全调解机制，鼓励医疗机构和医师个人购买医疗责任保险等医疗执业保险，构建和谐医患关系。
　　（十）完善多方监管机制。强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能，统一规划、统一准入、统一监管，建立属地化、全行业管理体制。强化对医院经济运行和财务活动的会计监督，推广注册会计师审计制度，加强审计监督。加强医院信息公开，建立定期公示制度，运用信息系统采集数据，重点公开财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等信息。二级以上公立医院相关信息每年向社会公布。加大医疗卫生行业监督执法力度，加快推动医药卫生行业诚信体系建设。充分发挥医疗行业协会、学会等社会组织作用，加强行业自律、监督和职业道德建设，引导医疗机构依法经营、严格自律。发挥人大、监察、审计机关以及社会层面的监督作用。探索对公立医院进行第三方专业机构评价，强化社会监督。

　　三、建立公立医院运行新机制

　　（十一）破除以药补医机制。我市所有公立医院推进医药分开，改革以药补医机制， 2017年9月份全部取消药品加成，实行零差率销售（中药饮片除外）。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。对医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。完善医药费用管控制度，严格控制医药费用不合理增长，2017年，全市公立医院医疗费用增长幅度控制在10%以内。按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，完善公立医院用药管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。力争到2018年，我市城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。
　　（十二）落实药品采购流通政策。所有公立医院临床使用药品和纳入省级阳光采购目录内的高值医用耗材全部通过省级平台进行集中采购。积极实施药品分级分类采购政策，以市或医疗机构联合体为单位，通过带量及阳光采购确定药品中标价和实际采购价。加强医药采购和医保联动，合理确定药品支付标准，充分发挥药品支付标准的杠杆作用，引导医疗机构主动降低药品费用。全面落实《甘肃省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）》（甘医改办发〔2017〕12号），减少流通环节，降低虚高价格、预防和遏制腐败行为。市区两级公立医院全面配备并优先使用基本药物，非基本药物使用比例严格控制在规定的标准以内。在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。加强医药价格监管，建立价格监测和预警机制，及时防范价格异动。采取多种形式推进医药分开，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。加强合理用药和处方监管，采取处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理使用，强化激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药的临床使用干预。
　　（十三）理顺医疗服务价格。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，市发改部门牵头制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。经科学测算，在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。取消药品加成后医院减少的合理收入，通过医疗服务价格消化75%，政府加大财政投入补助15%，医院通过节约运行成本，内部消化10%来共同分担。改革价格形成机制，逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量，积极探索按病种、按服务单元定价。逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。公立医院由政府投资购置的大型设备，按扣除折旧后的成本制定检查价格；对符合规划及相关政策规定的贷款或集资购置的大型设备，由政府按扣除折旧后的价格回购，回购有困难的限期降低检查价格。医疗服务价格、医保支付、分级诊疗等政策要相互衔接。
　　（十四）落实政府投入责任。各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。落实对中医医院、传染病医院、精神病医院、妇幼保健医院等专科医院的投入倾斜政策。改革财政补助方式，强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系。

　　四、强化医保支付和监控作用

　　（十五）深化医保支付方式改革。充分发挥基本医保的基础性作用，强化“医疗、医药、医保”联动和医保基金收支预算，建立以总额预付，按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素制定临床路径，加快推进临床路径管理。到2018年底，实施临床路径管理的病例数要达到各公立医院出院病例数的30%，同步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面，实行按病种付费的病种不少于100个。加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制。充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，有效控制医疗成本，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。
　　（十六）逐步提高保障绩效。逐步提升医保保障水平，逐步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例间的差距。在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上，逐步扩大纳入医保支付的日间手术和医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。建立疾病应急救助制度。全面实施城乡居民大病保险政策。推进商业健康保险发展。加强基本医保、城乡居民大病保险、职工补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险等多种保障制度的有效衔接，进一步减轻群众医药费用负担。

　　五、建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度

　　（十七）深化编制人事制度改革。根据公立医院功能定位、工作量和现有编制使用等因素，在我市现有编制总量内，合理核定公立医院编制总量，创新公立医院机构编制管理方式，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制。完善公立医院人事制度，实行聘用制度和岗位管理制度，人员由身份管理向岗位管理转变，定编定岗不固定人员，形成能进能出、能上能下的灵活用人机制。统筹编制内外人员相关待遇，在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，统筹考虑对编制内外人员待遇，按照国家和省上规定稳步推进养老保险制度改革。对医院紧缺、高层次人才，可按规定由医院采取考察的方式予以招聘，结果公开。
　　（十八）推进医务人员薪酬制度改革。逐步建立与经济发展水平和社会各行业相协调、体现医疗特点的公立医院人事薪酬制度，制定公立医院绩效工资总量核定办法，着力体现医务人员技术劳务价值，合理确定医务人员薪酬水平，建立动态调整机制。强化医务人员绩效考核，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平 ；允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。健全薪酬分配约束机制，加强对公立医院薪酬分配的监督管理。
　　（十九）强化绩效考核管理。建立双考核、双挂钩绩效考核机制。医院管理委员会制定具体绩效考核指标，建立严格的考核制度，突出质量安全、运行绩效、服务能力和社会满意度等考核指标，考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、医院总体工资水平相挂钩。公立医院负责内部考核与奖惩，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。　　

　　六、促进医疗服务体系建设

　　（二十）优化城市公立医院规划布局。充分考虑我市城镇化发展水平、人口分布、交通地理环境、疾病谱和群众医疗卫生需求变化等因素，科学制定《天水市医疗卫生服务体系规划（2016—2020）》。要把落实规划情况作为医院建设、财政投入、绩效考核、医保支付、人员配置、床位设置等的依据，增强规划的约束力，并定期向社会公示规划执行情况。严格控制城市公立医院规模和标准，从严控制城市公立医院单体规模不合理增长，在床位规模、建设标准和大型医用设备方面，要严格落实有关政策要求。对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位。公立医院优先配置国产医用设备。严禁公立医院举债建设和超标准装修。
　　（二十一）加强重点专科建设。编制公立医院重点专科发展规划，支持公立医院专科建设。重点加强重症监护、血液透析、新生儿、病理、传染、急救、职业病防治和精神卫生等专科建设。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。
　　（二十二）加强人才队伍建设。推进创新人才团队、急需紧缺人才引进和做好高层次人才服务工作。全面实施住院医师规范化培训，所有城市公立医院新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均应接受住院医师规范化培训。扩大全科及儿科、精神科等急需紧缺专业的培训规模。推动三级综合医院设立全科医学科。推动建立专科医师规范化培训制度，加强公立医院骨干医生培养和临床重点专科建设。加强继续教育的针对性和有效性，创新教育模式及管理方法，强化职业综合素质教育和业务技术培训。加强公立医院院长职业培训。探索建立以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。 
　　（二十三）加强信息化建设。依托智慧天水建设，充分发挥信息化对智慧医疗的积极作用，进一步提升公立医院卫生信息化建设内涵。建立满足预约诊疗、门急诊挂号、住院管理、药物管理、医保结算、双向转诊、医院综合运营管理系统等功能的全市医疗信息管理系统，并与居民健康档案、医保经办机构、民政部门实现互联互通，信息共享。在统一质量控制标准前提下，实行同级医疗机构医学检查检验结果互认。
　　（二十四）推进社会力量参与公立医院改革。按照区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理把控公立医院数量、布局和结构，鼓励和引导企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量办医，扩大卫生资源总量。鼓励社会力量以出资新建、参与改制等多种形式投资医疗和社会养老医养结合机构，优先支持举办非营利性医疗机构。加强有形资产和无形资产的评估，防止国有资产流失，要坚持规范有序、监管有力，确保公开公平公正，维护职工合法权益。

　　七、建立健全分级诊疗制度

　　（二十五）加快医疗联合体建设。进一步完善以三级医疗为中心，二级医疗机构和基层乡镇卫生院，社区卫生服务机构为基础的医疗联合体。切实发挥以市第一人民医院为主的综合医院、市中医医院及市中西医结合医院为主的中医（中西医结合）医院医疗联合体作用，以远程会诊和网络交流等多种形式与成员单位在医疗、教学、科研和医院管理等方面进行合作交流，促进人才、技术、管理等优质医疗资源纵向流动，努力提升基层医疗机构医疗服务水平。并在专科建设、人才培养、科研合作、制剂调配、设备支援等方面与各成员单位实现互助合作。构建分级诊疗服务模式，逐步形成权责明确、功能清晰、运转有效、群众受益的医联体运行体系。
　　（二十六）推进医疗卫生资源下沉。按照全省分级诊疗制度建设的政策要求，全面构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。落实基层首诊，基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务。引导和调动公立医院参与分级诊疗的主动性，注重发挥全科医生作用，推进全科医生签约服务。落实基本医保对家庭医生签约服务的政策支持，提高家庭医生签约服务的积极性。2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，对慢性病、严重精神障碍等重点人群的签约服务率要达到60%以上。逐步增加城市公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源，上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。到2017年底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次。完善双向转诊程序，实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊，重点畅通患者向下转诊渠道，鼓励上级医院出具治疗方案，在下级医院或基层医疗卫生机构实施治疗。进一步完善和落实医保支付和医疗服务价格政策，完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。推进和规范医师多点执业，认真执行《甘肃省多点执业医师下基层服务考核和补偿实施意见（试行）的通知》精神，促进优质医疗资源下沉到基层。

　　八、扶持中医药事业发展

　　（二十七）落实中医药优惠政策。落实对中医医院的投入倾斜政策，提升中医药整体服务能力。提高各级中医医院和综合医院中医科床位补助标准，达到综合医院补助标准的1.5倍。充分利用我市中医和中西医结合医疗资源优势，进一步发挥中医简便价廉的特点，提高辨证论治水平。加强对基层医疗卫生机构的支持和指导，促进中医药进基层、进农村。
　　（二十八）加强综合医院中医能力建设。各级公立医院住院中医病床位数不低于医院总床位数的5％。在综合医院建设重点中医药专科，开展中医药特色服务。在临床科室中设立中医综合治疗室。在总费用不增长的情况下，探索实施中西医结合的多措施治疗疾病的综合临床路径。
　　（二十九）加强中医药人才培养。做好中医药五级师承教育工作。加强综合医院中医药人员配备。积极引进和培养中医药人才，合理补充基层中医药人员。不断强化基层卫生专业技术人员“西学中”和中医药知识技能培训。充分发挥我市中医药特色优势，提高中医护理服务能力，对病人心理、饮食、用药、康复等实施整体护理，开展中医特色护理项目。积极开展中药熏蒸、中药热敷、穴位注射、推拿按摩等特色项目。

　　九、强化组织实施

　　（三十）加强组织领导。市政府各有关部门，秦州、麦积两区政府要将城市公立医院改革作为全面深化改革的重要内容，主要领导负总责，分管领导具体抓落实。市区医改办要积极发挥统筹作用，强化组织协调，建立重大问题会商、政策文件会签制度，确保各项改革措施协同发力、平稳推进。各级参与改革的公立医疗机构，要及时建立领导机构，研究制定符合本单位实际的实施方案，突出重点、细化措施，明确改革的时间表、路线图，力求改革有所突破，取得实效。各医疗机构要将本单位拟定的改革方案于8月15日前上报同级医改办审阅后印发实施，两区实施方案须报市医改办备案。　　
　　（三十一）加强政策支持。市区政府要落实投入政策，积极调整财政支出结构，将所需政府投入纳入预算，并及时拨付到位，全力支持公立医院综合改革工作。各相关部门要切实履职尽责，加强配合，完善医疗服务价格、支付方式、人事薪酬、分级诊疗改革及分类投入等专项配套改革措施和方案；要对改革任务明确具体支持政策，将相关政策集成后授予各公立医院，确保改革事项顺利实施。　　
　　(三十二)加强考核督导。建立健全考核评估体系，将城市公立医院改革重点工作任务分解至各相关部门和单位，纳入年度考核体系。做好公立医院改革相关数据监测和分析，完善考核评价机制，探索引入第三方进行考核评估。建立督导和约谈机制，定期开展督导，对落实不力、改革滞后、排名靠后的单位予以通报，促进各项改革任务有效落实。
　　(三十三)加强宣传引导。坚持正确的舆论导向，大力宣传和解读改革政策措施，及时解答和回应社会关切，合理引导社会预期，广泛凝聚社会共识，为深化医改营造良好的舆论氛围和社会环境。做好医务人员的宣传动员工作，发掘和宣传先进典型，充分调动各方参与改革的积极性、主动性和创造性，适时总结评估改革试点成效，对于相对成熟的经验做法，要加快推广应用。