聚焦精准靶向施策 全力以赴打赢医保扶贫攻坚战

——天水医保扶贫印记之一

　　【按语】2019年以来，全市两级医疗保障部门坚决落实中央和省、市委决策部署，始终把医保扶贫工作作为重大政治任务，不断克服机构改革期间的各种困难，主动担当、积极作为，围绕参保、待遇、服务“三个精准”，全力推进责任、政策、工作“三个落实”，着力筑牢基本医保、大病保险、医疗救助“三重防线”，切实减轻了贫困人口看病就医负担，力阻“病根”变“穷根”。

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　　抓好“三个落实”，着力夯实医保扶贫基础保障

　　一是抓好责任落实。坚持把学习贯彻习近平总书记关于扶贫工作重要论述作为首要政治任务，系统深入学习习近平总书记重要讲话、重要论述、重要指示批示精神，特别是参加十三届全国人大二次会议甘肃代表团审议、解决“两不愁三保障”突出问题重庆座谈会以及视察甘肃时的重要讲话和指示精神，做到在领会精神、贯彻精神、落实精神上先行一步、更深一层。紧盯中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”和国家脱贫攻坚成效考核反馈问题，全省医疗保障脱贫攻坚“回头看”排查出的问题和市脱贫攻坚领导小组办公室指出的问题，研究制定整改方案，建立整改台账，提出整改措施，跟踪整改事项落实成效。切实履行医保扶贫的主体责任，坚持一把手负总责，党组定期召开会议，统筹做好任务调度、资金安排、政策衔接、人力调配、推进实施等工作，确保各项重点工作任务落地生根。

　　二是抓好政策落实。坚持现有政策标准和保障水平，明确界限、守好底线，既不擅自提高标准、吊高胃口，也不自行降低标准，影响脱贫质量。聚焦中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题整改，停止执行3000元兜底保障政策，取消基本医疗保险各项特殊待遇保障政策，建档立卡贫困人口住院费用报销比例在统一规定的基础上提高5%。城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自负部分，按照年度救助限额(个人普通救助总额不超过30000元、大病救助不超过60000元)内70%的标准实施医疗救助;列入省定18个深度贫困县的张家川县、秦安县和麦积区，按照75%标准予以救助。截至7月底，全市建档立卡贫困人口住院68719人次，医保基金报销25045.7万元;大病保险18645人次，报销金额4051.36万元;享受医疗救助人次60549人，医疗救助资金5725.02万元。

　　三是抓好工作落实。建立完善督导考核机制，把扶贫成效作为对医保系统干部工作评价的重要依据，有效形成了勇于担当、积极作为的良好局面。充分借助驻村工作队、扶贫干部等力量，围绕“生病找谁看、大病怎么转、报销怎么办”等群众关心的事项，坚持“分级培训、分类施策”总体思路，以基层医保业务人员和驻村工作队为重点，分级开展医保政策培训，打通医保扶贫政策“最后一公里”。同时筹资近30万元印制宣传资料、制作音频资料和抖音说医保18个专题，在乡镇集市、村文化广场等人群集聚区集中发放，每天在定点医疗机构、医保经办大厅、文化广场等场所滚动播放。市县两级共组织开展各类培训班近100个，累计培训3500多人次。印刷发放资料34万余份，举办集中宣传7个场次，组建宣传小分队28个，基本上做到宣讲行政村全覆盖。

　　畅通信访渠道，专人负责群众来信、来电、来访，建立台账、跟踪督办、挂牌销号，做到件件有着落、事事有回音，有效保障了群众的医疗保障权益。克服医保基金支付压力巨大的困难，积极清拨医疗机构医保费用，千方百计保障群众医疗费用及时得到报销。

　　突出“三个精准”，切实提高医保扶贫质量

　　一是做到数据精准。围绕建档立卡贫困人口参保全覆盖、资助全享受、待遇全落实，通过县级自查、县际互查、市级核查的方式，全力开展了医保扶贫冲刺清零，逐村逐户、逐人逐项排摸情况。横向建立了与民政、卫健、扶贫等部门的沟通协调机制，定期交换、比对、核实数据，确保数据信息的准确性、真实性、一致性，为医疗保障扶贫对象精准识别、退出和政策享受奠定了坚实基础，确保在扶贫路上不落下一个贫困家庭、丢下一个贫困群众。

　　二是做到参保精准。建立健全参保、资助等基础台账和统计台账，做到“账账相符”“账实相符”。对新认定建档立卡贫困人口实行动态参保，做到即认定即参保。对确因参军、入学等合理原因不在当地参保的，进村入户见人，做到“底数清、台账明、依据实”，有效防止了漏保现象，确保将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度覆盖范围。截至7月底，全市完成参保资助960101人，拨付资助金额8011.5万元。

　　三是做到保障精准。将待遇保障作为医保扶贫的关键和“生命线”，严格抓好倾斜政策落实。设计制作了医疗保障政策落实明白卡，村医、帮扶队员随时掌握贫困人口健康状况和看病就医动态，及时核对医疗费用报销情况，协调落实未享受的政策(未按分级诊疗规定外出就诊，无法实现“一站式”结算)，确保贫困人口医疗保障政策落实全覆盖。

　　筑牢“三重防线”，有效减轻群众看病就医负担

　　一是提高保障水平。紧盯“两不愁三保障”的目标标准，在确保医保基金安全的前提下，提高贫困人口报销比例、救助限额、救助比例(与普通人群相比，基本医保报销比例提高5个百分点，大病保险起付线降低50%、分段报销比例提高5%，张家川县、秦安县和麦积区三个深度贫困县医疗救助比例提高5个百分点)，全力以赴织密基本医保、大病保险、医疗救助三重医疗保障网，真正做到基本医疗有保障、得了大病还能看得起。从高血压、糖尿病用药保障入手完善了门诊保障。加强指导和调度，56种抗癌等国家谈判药品政策全面落地实施。

　　二是优化服务流程。全力推进定点医疗机构“一站式”结算。持续推进定点医疗机构His接口升级改造，确保定点医疗机构实时接收到基本医保、大病保险、医疗救助结算信息，实现“一站式”结算。对于未按分级诊疗规定外出就诊，无法实现“一站式”结算的，做到“材料只提供一次”。全市纳入的270家定点医疗机构全部实现建档立卡贫困人口医疗“一站式”结报。全力推进村卫生室即时结报。组织乡镇卫生院对所有村卫生室网络连通、运行情况进行逐一排查，加强与电信部门的协调配合，有效解决网络费用、信号不稳、村医使用不熟练等问题，保证了2490个村卫生室长期稳定即时结算。全力推进异地就医直接结算。全市接入国家异地就医结算平台的66家定点医疗机构全部通过技术测试，实现异地就医直接结算功能，对异地转诊的农村贫困人口，优先做好信息系统备案，确保异地就医网上直接结算，减少群众跑腿垫资。

　　三是确保基金安全。建立了科学、明晰、规范的医保基金支付流程，进一步加强基金预算管理、严格执行支付政策、切实规范监督审核，着力控制医疗费用不合理增长和医保支付压力过大的问题。统一了城乡居民基本医疗保险覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理等六方面的政策，对原有医保扶贫政策简化、规范，使各项待遇水平回归到国家标准，市级统筹工作全面完成，医保基金收支、住院率增速、住院次均费用等指标明显改善。积极探索医保基金监管新模式，聘请国家医保局集中招标的第三方监管公司对定点医疗机构开展智能审核普查与现场检查，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，坚决守好人民群众“救命钱”。

　　截至7月底，全市国扶系统建档立卡贫困人口950646人，本地参保926754人，异地参保23828人，无法参保64人，参保率达到了100%,，实现了应保尽保；政策范围内住院费用经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后平均报销比例达到95.23%，贫困人口医疗负担大幅降低。

（天水在线编辑：康翠霞）