种种乱象蚕食医保基金

    近期，有群众反映，长沙市望城坡医院医生自掏腰包请参加医保的老年人“住院治疗”，只需要提供医保卡，住院四天后即可获得２００元奖励。

    先后多次在望城坡医院住院的老人胡爷爷告诉记者，住院期间自己很少去医院，但是每天都有吃药打针、检查治疗项目的清单。每次住院费用均在几千元不等。

    长沙市望城坡医院办公室主任王海文告诉记者：“科室有创收任务，理疗科临聘人员梁建明为了提升科室业绩，违反医保政策引入住院病人。经医保局查实，有５名病人存在挂床骗保行为。目前医院理疗科已经停业整顿，梁医生面临处罚。”

    记者调查了解到，长沙的部分医院倒贴钱请人住院，为假病人办理虚假住院手续，然后拿着虚假住院结算单到医保部门报销，便可套取国家医保基金。

    实际上，挂床骗保早已不是业内的新鲜事，而且成为一些医院非法牟利的“潜规则”。据了解，２０１３年，长沙就有１８家医院因存在“挂床住院”套取医保基金等违规行为被查处，这些骗保医院以“优惠”“倒贴”等方式诱导病人住院骗保，骗取医保基金。

    处罚太轻致屡罚屡犯

    据悉，这些“骗保”医院多数为民营医院，部分“骗保”医院存在对患者“小病大治”的情况，本来不需要住院治疗的小病，在填写住院病历时更改为需要住院治疗的大病种，以套取医保基金。还有部分“骗保”医院存在伪造虚假病历，花钱雇请参保病人来医院住院和虚报药品的行为。

    医院被查出“挂床住院”会有什么后果？一位“业内人士”告诉记者，一家存在严重此类违规行为的医院，当地医保局给予的处罚是“停止医保服务资格１个月并处以相应罚金”。

    一些基层医保局工作人员告诉记者，职工医保监管缺乏法律政策依据，主要依据医疗服务协议，导致监管部门发现医院“请人住院”、挂床骗保、小病大治等违规行为，只能一罚了之，而处罚内容主要是暂停医院医保支付协议，由于违规成本低，导致很多医院屡罚屡违。

    一位中部省份的医保局工作人员坦言：“病人住院需要达到住院指征，医生说达到住院指征就可以住院，这些我们也不懂，只能审查医院人均住院费用有没有超标，对于医生开什么药、做什么检查我们不懂，也管不了。”

    记者调查发现，除了挂床骗保，医保卡变身购物卡可变相套现成为公开的秘密。在长沙市一些药店，日用品、食品、酒类等商品均可通过刷医保卡购买，部分商品刷医保卡还可享受九折优惠。

    记者在长沙市岳麓区一家药店看到，非药品陈列区专柜摆着桂圆干、云耳等商品，专柜最底层还摆着一些不同品牌的酒。药店工作人员告诉记者：“卖得快的墨鱼干已经售完，这些商品均可刷医保卡。”

    建立信息共享平台，多管齐下完善监管

    一些基层医保部门工作人员告诉记者，目前查处的骗保违规情况集中在挂床住院、小病大治，处罚方式主要为按实拒付，监管力度不够，原因是监管缺乏依据，国家的有关政策法规尚未出台，法律和监管存在漏洞，给了不法分子可乘之机。

    全国人大代表、郴州市第一人民医院副院长雷冬竹认为，我国医保信息目前尚无统一规划和标准，各地没有实现信息共享，重复参保、重复报销骗取医保基金的案例屡见不鲜。

    专家建议，建立医疗机构信息共享平台，实现住院票证网络查询和住院时间、地点等信息查询共享，并将医保卡、农合卡使用情况记入个人诚信档案，直接与报销额度挂钩。

    雷冬竹认为，监管医保基金，必须由懂医务、懂财务的专业人员进行，对医院医疗行为和医疗过程进行监管，不能简单控制住院人数、住院率、次均住院费，还要对病人的入院审查、诊疗过程、药品比例、出院报销等各个环节进行严格监管。