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脂肪肝诱发并发症 危害大 公众大多不重视
(2013-4-27 14:31:41)  来源:健康报网  打印本页

  无论脂肪肝患者还是医务人员,对脂肪肝的重视程度远逊于病毒性肝炎,大家普遍认为脂肪肝无症状,无须治疗。其实,在脂肪肝漫长的演变过程中可能会发展成为肝硬化、肝癌;诱发高血脂、动脉粥样硬化;降低机体免疫力,以及加重肾脏解毒排毒负担;诱发、加重糖尿病病症等严重危害,应引起医务人员的高度重视。

  脂肪肝的治疗原则:去除病因和诱发因素,积极控制原发病。调整饮食方案,纠正营养失衡。坚持必要的锻炼以维持理想的体重。对病人进行自我保健意识的教育以纠正不良行为。必要时适当辅以保肝、去脂、抗肝纤维化类药物,促进肝内脂质排泄,防止肝细胞坏死、炎症及纤维化。

  饮食处方:多数人适用

  指导患者改变不健康的饮食习惯和生活方式,通过“管好嘴、迈开腿”以控制能量的过多摄入和增加能量的消耗。

  大多数脂肪肝病人适用于饮食治疗。推荐中等程度的热量限制,肥胖成人每日热量摄入需减少500~1000千卡,也就是吃平常饮食的七分饱。同时指导患者正确选择饮食成分,基本原则是低脂、低糖、高蛋白质的平衡膳食;减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入,并增加膳食纤维含量。

  控制脂肪数量的同时也要注重质量的选择,应以植物性脂肪为主,尽可能多吃一些单不饱和脂肪酸(如橄榄油、菜子油、茶油等),尽量少吃饱和脂肪酸。限制胆固醇摄入量,如动物内脏、脑髓、蛋黄、鱼卵、鱿鱼等。控制糖类饮食,不能吃糕点、冰淇淋、干枣和糖果等。

  瘦肉、鱼类、蛋清及新鲜蔬菜等富含亲脂性物质的膳食,有助于促进肝内脂肪消退。高纤维类的食物有助于增加饱腹感及控制血糖和血脂,对于因营养过剩引起的脂肪肝尤其重要。

  鼓励患者充分饮水。一般成人每日需饮水2000ml,老年人1500ml,肥胖者因体内水分比正常人少15%~20%,故每日饮水量需2200ml~2700ml,平均每3小时摄入300ml~500ml。

  运动处方:选择全身性低强度运动

  运动治疗是有效的治疗措施,对于运动项目、强度、频率等相关参数需要向患者交代清楚。运动处方应以低强度、长时间的有氧运动为主,主要选择以锻炼全身体力和耐力为目标的全身性低强度动态运动,比如慢跑、中快速步行(115~125步/分钟)、骑自行车、上下楼梯、爬坡等。

  运动强度 脂肪肝患者应根据运动后劳累程度和心率(脉搏)选择适当的运动量。以运动时脉搏为100~160次/分钟(以170减去实际年龄作参考),持续20~30分钟,运动后疲劳感于10~20分钟消失为宜。亦有人认为,运动量的大小以达到呼吸加快、微微出汗后再坚持锻炼一段时间为宜。

  运动实施的时间段 根据研究,同样的运动项目和运动强度,下午或晚上锻炼要比上午锻炼多消耗20%的能量。因此,运动锻炼时间最好选择在下午或晚上进行。散步的最佳时间是晚饭后45分钟,此时热量消耗最大,减肥的功效也最好。

  运动频率 以每周3~5天较为合适。如果运动后的疲劳不持续到第二天,每天都可以进行运动。建议进行中等量有氧运动,每周4次以上,累计锻炼时间至少150分钟,累计锻炼里程至少15公里。

  药物处方:用药要谨慎

  合并肥胖症的脂肪肝患者,如果改变生活方式6~12个月体重未能降低5%以上,建议谨慎选用药物进行二级干预。

  使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂(二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮),以及他汀类等药物,以降低血压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化。保肝抗炎药物可作为辅助治疗。合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素(宾)、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等1~2种中西药物,疗程通常需要6~12个月。

  尽管治疗脂肪肝的药品很多,但是到目前为止,尚无防治脂肪肝的有效药物,大多仍需要进一步验证其疗效以及安全性。因此,应正确指导患者合理选用,并严密观察疗效及副作用,切不可滥用。

  预防处方:管住嘴迈开腿

  导致脂肪肝的最主要原因是营养过剩,所以制定合理的饮食标准对脂肪肝的预防十分重要。

  绝对禁酒;选择去脂牛奶或酸奶;每天吃的鸡蛋黄不超过两个;忌食动物油,植物油的总量也不要超过20克;忌吃动物内脏、鸡皮、肥肉及鱼子、蟹黄等;忌食煎炸食品;不吃巧克力;常吃少油的豆制品和面筋;每天食用新鲜绿色蔬菜500克;吃水果后要减少主食的食量,日吃一个苹果,就应该减少主食50克;山药、白薯、芋头、土豆等要与主食米、面粉调换吃,总量应限制;每天摄入的盐量控制在5~6克;葱、蒜、姜、辣椒等“四辣”可吃,但不宜多食;经常吃鱼、虾等海产品;多吃高纤维类食品及绿色新鲜蔬菜;晚饭应少吃,临睡前切忌加餐;每天用山楂30克、草决明子15克,加水1000毫升代茶饮;每天坚持做有氧运动30分钟以上,一周持续5次以上。

  脂肪肝患者应每半年测量体重、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖,每年做包括肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹部超声检查。建议根据患者的实际情况并参照有关诊疗指南,筛查恶性肿瘤、代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化的并发症。

  实战篇

  体健年轻人

  患者,男,31岁,机关工作人员,身高172厘米,体重89公斤,体重指数(BMI)30.1。超声波检查诊断脂肪肝,血液检测甘油三酯和胆固醇浓度均增高。进一步了解到患者居住地到单位的路程约3.4公里。

  处方:建议患者每天步行上下班,且单程时间不超过半小时。

  老年合并心脏病

  患者,男,65岁,退休教师,身高167厘米,体重75公斤,体重指数(BMI)26.9。患有高血压病、冠心病、脂肪肝,曾有心绞痛发作史一次。

  处方: 建议患者避免剧烈运动,可打太极拳,每天早晚各一次,每次时间约半小时。运动过程中要注意自己的感觉,如果出现心悸、胸闷等不适症状,应立即停止锻炼,在安静的地方坐下休息。

  中年伴内脏下垂

  患者,女,53岁,护士。身高158厘米,体重71公斤。体重指数(BMI)28.4。患者有内脏下垂史。

  处方: 建议患者进行游泳锻炼,每周4~5次,运动量要循序渐进,逐渐增加到每次总游程1.5公里。

  互动篇

  问:我们所在的乡镇卫生院设施比较简陋,没有病理科,不能做病理学检查,也不能做胃镜检查。如何确诊慢性胃炎病人?另外,即便诊断明确,也缺乏相关药品怎么办?

  答:可以依靠详细的病史询问并做规范的物理检查,做初步的鉴别诊断与诊断,在排除警报症状(消瘦、贫血、厌食、乏力等)后,可予相应治疗,嘱密切观察随访,必要时送上级医院进一步检查。

  其实对于慢性胃炎(包括萎缩性胃炎),缺乏特异性治疗药物,我们通常进行对症治疗,所以在绝大多数情况下,不存在缺乏治疗药物的说法。在基层医疗单位常常遇到的现象是,病人可能在上级医院诊治过,上级医院经治医生给病人开的药物与基层医疗机构不一致,有的在基层根本没有列入基本药物目录。在这种情况下,我们不一定要完全按照上级医院的用药品种,而是可以根据病人的临床表现,结合上级医院的治疗原则和自己医院药品现状调整用药。当然在调整用药前应与患者充分沟通,取得患者的同意。

  问: 无症状、Hp阴性的慢性萎缩性胃炎是否需要治疗?

  答: 无症状、Hp阴性的慢性非萎缩性胃炎无需特殊治疗,但无症状、Hp阴性的慢性萎缩性胃炎需要定期随访监测。如果是严重的慢性萎缩性胃炎或伴有上皮内瘤变者应注意预防其恶变。

  问:人感染了幽门螺杆菌后是否一定要进行根除治疗?

  答:对人感染了幽门螺杆菌后是否必须进行根除治疗,在不同的时期学术界存在不同的观点。早年,将根除幽门螺杆菌的指征定为4个方面:消化性溃疡、早期胃癌术后、胃MALT淋巴瘤和有明显异常的慢性胃炎。而近来越来越多的国内外专家提出,要“把每一个幽门螺杆菌送进坟墓”。2012年第4次全国幽门螺杆菌感染处理共识会议明显扩大了根除治疗的适应证,而且也支持个人强烈要求治疗的感染者。Hp阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者,推荐根除Hp。所以,目前学术界推荐只要患者不存在用药禁忌,就应进行根除治疗。

  问:为什么中国人比欧美国家的人幽门螺杆菌感染率更高?

  答: 中国人与欧美国家的人相比,幽门螺杆菌的感染率平均高达30%~40%,这主要与中国人的饮食习惯有关。我国大多数地区的人们都以共餐为主,没有公筷。这种饮食习惯,很容易导致同桌共餐者之间幽门螺杆菌相互感染。目前还没有足够的证据证明,人种的遗传特异性与幽门螺杆菌感染有关。

  问: 病人多长时间做一次胃镜合适?

  答: 1. 一般认为,中、重度慢性萎缩性胃炎有一定的癌变率。为了既能发现早期胃癌,又方便患者且符合医药经济学要求,活检有中、重度萎缩并伴有肠化的慢性萎缩性胃炎,1年左右随访1次。

  2. 伴有低级别上皮内瘤变并证明此标本并非来自于癌旁者,根据内镜和临床情况缩短至6个月左右随访1次。

  3. 高级别上皮内瘤变须立即确认,证实后采取内镜下治疗或手术治疗。

  4. 不伴有肠化或上皮内瘤变的慢性萎缩性胃炎可酌情进行内镜和病理随访。为了便于对病灶监测、随访,有条件时可考虑进行胃黏膜定标活检。

  问:微生态制剂是维持人身体细菌平衡的一种细菌调节剂,它对幽门螺杆菌的根除治疗有没有促进作用?

  答: 有研究表明,联合应用某些微生态制剂可以减轻或消除根除幽门螺杆菌治疗导致的肠道微生态失衡,但是否可以提高幽门螺杆菌的根除率还有待于进一步研究。


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